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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

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(PDF)
① 限度額適用認定申請書
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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② 健康保険被扶養者(新規・異動)届
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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③ 被扶養者現況届
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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④ 健康保険氏名(変更訂正)・生年月日訂正届
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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⑤ 健康保険被保険者証滅失届(めっしつ)&再交付※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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⑦ 任意継続被保険者資格取得申請書※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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⑧ 任意継続被保険者 資格喪失申請書 ※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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⑨ 介護保険被保険者 海外出向 国内帰任届 
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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給付・請求に関する書式

名 称PDFWORDEXCEL記入例
(PDF)
⑩ 高額療養費支給申請書の替りに
「限度額適用認定証」を提出してください
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⑫ 傷病手当金・延長傷病手当金請求書(社員)※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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⑬ 療養費支給申請書 ※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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⑭ 出産手当金申請書※ (社員)
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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⑮ 出産育児一時金(付加金)請求書※
(病院で全額支払された場合は、提出要) 裏紙不可
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⑯ ドック利用補助金請求書(社員)※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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⑰ 婦人科検診費用請求書(社員)※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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⑱ 被扶養者 婦人科検診費用請求書(家族)※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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⑲ 禁煙支援療養費支給申請書(社員)※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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⑳ おたふく風邪ワクチン接種補助金※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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㉑ ロタウイルス予防接種補助金申請書
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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㉓ 海外療養費支給申請書(海外用)※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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㉔ 埋葬料(費)付加金請求書
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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㉕ 移送費申請書
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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㉖ 体育奨励事業 連名表※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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㉗ 体育奨励事業 実施計画書※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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㉘ 体育奨励事業 実施報告並びに補助金交付申請書※
(注意)健保への提出紙は裏紙不可です
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