被保険者が業務外の病気やけがの治療のため仕事につくことができないで、給料等をもらえないときは、被保険者と家族の生活を守るために、傷病手当金が支給されます。
なお、業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やけがをしたときは、労災保険の扱いとなります。ただし、労災保険の給付対象とならない場合は健康保険の扱いとなります。（平成25年10月から）
支給の条件
支給を受けられるのは、下記の4つのすべての条件に該当したときです。
- 1.病気・けがのための療養中のとき
- 病気・けがのため療養しているのであれば、自宅療養でもよいことになっています。
- 2.療養のために仕事につけなかったとき
- 病気・けがのために、今までやっていた仕事につけない場合をいいます。
- 3.連続3日以上休んだとき
- 3日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。はじめの3日間は待期といい、支給されません。
- 4.給料等をもらえないとき
- 給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。
| 傷病手当金 | 休業1日につき[直近12カ月間の標準報酬月額平均額÷30]の3分の2 |
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- ※病気やけがで給料等がもらえなくなったとき（支給開始日から1年6ヵ月間）支給されます。
- ※勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。
| 延長傷病手当付加金 | 傷病手当金の支給期間満了後に、引き続いて最長9ヵ月間の支給延長を行います。支給金額等は、傷病手当金に準じます。 |
- ＊社員資格を有した被保険者が対象で、資格喪失後の継続給付や任意継続被保険者は対象としない。
手続き
傷病手当金・延長傷病手当付加金をご請求される場合の必要書類をご案内します。
- 必要書類
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- 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
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支給される期間
傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日から、1年6ヵ月間です。治療のために入退院を繰り返すなど、長期間にわたって療養のために休暇をとりながら働くケースが増えてきました。そこで、治療と仕事の両立を保ち、より柔軟な所得保障を行うことができるよう、2022年1月から支給期間を「支給されることとなった日から通算して1年6ヵ月」とすることになりました。
延長傷病手当付加金は、社員資格を有したままで傷病手当金の支給期間1年6ヵ月を満了した後に継続して9ヵ月間の給付が受けられます。
傷病手当金が支給停止される場合
傷病手当金を受けられる期間が残っていても、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金（国民年金の障害基礎年金も含む）を受けられるようになったときには、傷病手当金は打ち切られます。
また、資格喪失後の継続給付受給者が老齢厚生年金等を受給している場合は、傷病手当金は支給されません。
ただし、いずれの場合も年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。
延長傷病手当付加金も給付条件は同一ですが、社員資格が停止（資格喪失）した場合は支給が終了します。
けがは治ったものの障害が残り、労務不能となったとき
労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金（一時金）が支給されます。