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70歳以上の高齢者は医療費にかかる自己負担割合が現役並の所得がある場合は3割ですが、一般および低所得者は2割となります。
なお、70歳以上75歳未満の高齢者は、受診の際、高齢受給者証の提示が必要になります。

入院したときの標準負担

入院時食事療養費
入院したときは、食事療養にかかる標準負担額として1日3食を限度に1食あたり460円(市町村民税非課税世帯は100~210円)を自己負担し、標準負担額を超えた額が入院時食事療養費として支給されます。
入院時生活療養費
65歳以上の高齢者が療養病床に入院する場合は、生活療養にかかる標準負担額を自己負担し、標準負担額を超えた額が入院時生活療養費として支給されます。所得の状況に応じて低所得者には負担軽減措置があります。
生活療養標準負担額
種類 内容 標準負担額
食費 食材料費および調理コスト相当 1食460円(3食限度)
居住費 光熱水費相当 1日370円
  • ※指定難病患者の食費は260円、居住費は0円になります。
  • ※指定難病患者とは、難病の患者に対する医療等に関する法律(平成26年法律第50号)第5条第1項に規定する指定難病の患者

自己負担限度額

70歳以上の高齢者も医療費の自己負担には限度額があり、限度額を超えた場合は、超えた額が高額療養費として支給されます。また、外来の場合の個人ごとの自己負担限度額と、同一世帯で同一医療保険に加入している場合に、外来と入院の自己負担額を合算する世帯ごとの自己負担限度額があります。なお、世帯合算した額が自己負担限度額を超える場合は、あとから払い戻しを受けます。

自己負担限度額(70歳以上)(2018年8月1日診療分から)
*2018年8月1日診療分より70歳以上の上限額が見直された
区 分 自己負担限度額(世帯ごと)
外来(個人ごと)  
現役並所得者 現役並Ⅲ
標準報酬月額
83万円以上
課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
〔140,100円〕
現役並Ⅱ
標準報酬月額
53万円以上83万円未満
課税所得380万円以上
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
〔93,000円〕
現役並Ⅰ
標準報酬月額
28万円以上53万円未満
課税所得145万円以上
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
〔44,400円〕
一般の人 18,000円
(年間上限<前年8月〜7月>144,000円)
57,600円
〔44,400円〕
市町村民税非課税者 8,000円 24,600円
  所得が一定基準に
満たない場合等
15,000円
  • ※〔 〕内は多数該当の場合で、12ヵ月間に3ヵ月以上高額療養費に該当した場合、4ヵ月目以降は多数該当として、自己負担限度額が引き下げられます。
  • ※現役並所得者とは課税所得145万円以上の人が該当します。年収ベースでは、高齢者複数世帯で520万円以上、単身世帯で383万円以上の人が該当します。

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

「現役並Ⅱ」・「現役並Ⅰ」の区分に該当する方は、病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたい場合、「限度額適用認定証」の提出が必要になります。
また、市町村民税非課税者は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提出が必要になります。
医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に当組合へ認定証の交付を申請してください。なお、「現役並Ⅱ」・「現役並Ⅰ」の区分に該当する方が限度額適用認定証を提示しなかった場合は、「現役並Ⅲ」として扱われ、本来の区分との差額が後日、健康保険組合から払い戻されます。

必要書類
  • 健康保険限度額適用認定証交付申請書
  • ※「現役並Ⅲ」・「一般」区分の方は、高齢受給者証の提出により、自己負担限度額までとなりますので申請は不要です。

年間の外来医療費が高額になったとき(外来年間合算) 

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間(前年8月1日~7月31日)の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた場合、その超えた額が申請により高額療養費として支給されます。

  • ※基準日(7月31日)時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
  • ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
  • ※2017年8月1日以降の外来診療分が対象となります。
必要書類
  • 提出先:健康保険組合
  • 「高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」
  • 基準日の翌日から2年以内に提出してください。
    申請は7月31日時点で加入している健康保険に行います。
    過去1年間に他の健康保険へ加入していた期間がある場合、以前加入していた健康保険から自己負担額証明書の交付を受け、申請時に添付してください。

前期高齢者医療費の財政調整

前期高齢者が加入する医療保険が偏ることにより、保険者の間で医療費の負担に不均衡が生じることから、財政の調整をはかるしくみです。対象者は65歳~74歳の高齢者になりますが、このしくみが導入されても、加入する医療保険制度が変わるわけではありません。

保険給付

それぞれが加入する医療保険制度から、引き続き同じ保険給付を受けます。

調整のしくみ

各保険者の前期高齢者の加入率と、全保険者の前期高齢者の平均加入率を比較して、負担の不均衡が調整されます。このため、前期高齢者の加入率が低い健康保険組合は納付金を負担することになります。

高額介護合算療養費制度

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●自己負担限度額(前年8月〜7月の1年間)
標準報酬月額 70歳未満の人がいる世帯(*1) 70歳以上75歳未満の人がいる世帯(*2) 75歳以上の世帯
83万円以上 212万円 212万円 212万円
53万円以上83万円未満 141万円 141万円 141万円
28万円以上53万円未満 67万円 67万円 67万円
28万円未満 60万円 56万円 56万円
低所得者Ⅱ(*3) 34万円 31万円 31万円
低所得者Ⅰ(*4) 19万円 19万円
  • (*1・2)対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、*2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、*1の自己負担限度額が適用されます。
  • (*3)70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
  • (*4)70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等
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