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自己負担限度額を超えた額は払い戻し

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給されます。ただし、入院・外来診療ともに事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます(平成24年4月より、入院の場合のみでなく、外来診療の場合も事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが限度額までで済むようになりました。また、対象となる機関も保険医療機関に加えて、保険薬局や指定訪問看護事業者にも適用されることになりました)。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別、旧総合病院では各科別など)に行われます。

法定給付
高額療養費
家族高額療養費
窓口自己負担額
(入院時の標準負担額を除く)
自己負担限度額
●自己負担限度額(平成27年1月以降)
標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
53万円以上83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万円以上53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
28万円未満 57,600円
低所得者※ 35,400円
  • ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
  • ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
  • ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
当組合の付加給付
合算高額療養費
付加金
(本人・家族)
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額(合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)から1件当たり25,000円(上位所得者は51,000円)を差し引いた額が支給されます。(算出額が1,000円未満の場合は不支給)
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる診療報酬明細書(レセプト)をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の特例

同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

(2)多数該当の場合の特例

1年(直近12ヵ月)の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担額が次のように設定されます。

●多数該当の場合の自己負担限度額(平成27年1月以降)
標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 140,100円
53万円以上83万円未満 93,000円
28万円以上53万円未満 44,400円
28万円未満 44,400円
低所得者 24,600円

(3)特定疾病の場合の特例

血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

高額介護合算療養費制度

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●自己負担限度額(毎年8月1日~7月31日の1年間)
*2018年8月1日診療分より70歳以上の上限額が見直された
標準報酬月額 70歳未満の人がいる世帯(*1) 70歳以上75歳未満の人がいる世帯(*2) 75歳以上の世帯
83万円以上 212万円 212万円 212万円
53万円以上83万円未満 141万円 141万円 141万円
28万円以上53万円未満 67万円 67万円 67万円
28万円未満 60万円 56万円 56万円
低所得者Ⅱ(*3) 34万円 31万円 31万円
低所得者Ⅰ(*4) 19万円 19万円
  • (*1・2)対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、*2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、*1の自己負担限度額が適用されます。
  • (*3)70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
  • (*4)70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等
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